阴茎癌

流行病学：阴茎癌是阴茎最常见的恶性肿瘤，占阴茎恶性肿瘤的90%～97.4%，约占泌尿生殖系恶性肿瘤的2%。受国家、地区、民族、文化、宗教、卫生等因素的影响，阴茎癌发病率很不一致。欧美国家，尤其是信奉伊斯兰教的穆斯林国家及犹太民族发病率较低，亚洲、非洲、南美洲发病率相对较高。据统计，欧美地区的发病率约1/10万。美国1986～1990年阴茎癌发病率：白人0.7/10万，黑人0.9/10万。我国阴茎癌在建国初期比较常见，改革开放以后，人民生活日趋改善，阴茎癌已成为罕见肿瘤。北京医科大学泌尿外科研究所统计，阴茎癌占泌尿生殖系肿瘤的百分比为：1951年以前占39.5%，1951～1965年占20.8%，1966～1979年占9.8%；1991～1997年占0.5%，减少至20世纪50年代的1/40以下。1983～1987年天津市阴茎癌发病率0.5/10万，与发达国家相似。阴茎癌在我国发病平均年龄50岁左右，欧美报道平均发病年龄60岁左右。

病因：阴茎癌的确切病因尚不清楚。目前以包皮过长、包茎、包皮垢学说较为公认。包皮环切术，常与宗教有关，而阴茎癌有包茎而未行包皮环切术者可达25%～75%。在犹太民族中，新生儿即行包皮环切术，阴茎癌极罕见，伊斯兰民族3～5岁行包皮环切术，其阴茎癌发病率明显低于未行包皮环切术的人群。在美国，阴茎癌发病率为1/10万，未行包皮环切术阴茎癌发生的风险为1/600，细菌产物包皮垢长期刺激包皮和阴茎头是阴茎癌发生的最重要的原因。一般统计成年以后行包皮环切术不能预防阴茎癌的发生，因为已受到包皮垢的长期刺激。迄今尚未找到包皮垢是致癌物质的确切根据。有实验证实，将马的包皮垢接种于小鼠皮下而致皮肤癌；人的包皮垢涂于小鼠宫颈及阴道壁，可诱发鼠的宫颈癌，但也有未能诱发成癌的报道。

    阴茎癌可能与病毒感染有关。单纯疱疹病毒(HSV)Ⅱ型可能是阴茎癌和宫颈癌的致癌质，有关资料表明，阴茎癌的性伴侣中，宫颈癌的发病率高于正常组3～8倍。人乳头状病毒(herpes simplex Virus，HPV)为双丝DNA病毒可感染各器官上皮。特殊类型的HPV可伴有男、女肛门生殖器疣和癌。阴茎癌中，HPV16占0%～49%，HPV18占9%～39%，HPV6和HPV11不常见。巴西一组18例阴茎癌有7例存在HPV18 DNA序列。

    银屑病口服光敏剂8-methoxypsoralen(氧化补骨脂素)和紫外线照射，可以增加阴茎癌的发病率。阴茎创伤或包皮环切术后皮肤瘢痕形成，肾移植患者免疫抑制药的应用，可能与阴茎癌发生有关。

    此外，许多癌前病变可恶化为阴茎癌，如阴茎白斑、干性阴茎头炎、阴茎皮角，病毒性皮肤病(尖锐湿疣、巨大尖锐湿疣)。而增生性红斑(或称凯腊增殖性红斑)，鲍文细胞丘疹为阴茎的原位癌病变。

发病机制：本病绝大多数为鳞状细胞癌，其他如基底细胞癌和腺癌少见。阴茎癌主要经淋巴转移，可转移到腹股沟、髂血管旁及直肠周围淋巴结等处。因双侧淋巴结交错相通，亦可转移到对侧。一般较少侵犯到尿道。当肿瘤穿透白膜时可侵入海绵体而发生血行转移，但多数发生在淋巴转移之后。

    本病准确分期和治疗方法的选择与预后有直接关系。其分期方法各不同，临床上常用的是Murrell和Williamas分期。Ⅰ期：肿瘤局限于阴茎，无明确的淋巴结转移；Ⅱ期：肿瘤局限于阴茎，有阳性淋巴结转移；Ⅲ期：肿瘤局限于阴茎，有不能切除的淋巴结转移；Ⅳ期：肿瘤播散侵犯到会阴及身体远处。

临床表现：

    1.多见于40～60岁有包茎或包皮过长者。

    2.早期癌变为阴茎头或包皮上皮增厚。大多数病人表现为阴茎头部丘疹、溃疡、疣或菜花样斑块，继则糜烂，边缘硬而不整齐，自觉刺痛或烧灼样痛，有脓性恶臭分泌物。有包茎或包皮不能上翻时，可隔着包皮仔细触摸，有肿块或结节感，局部有压痛。早期病变多在包皮环切后方可看到。

    3.早期病变如得不到适当处理，病情逐渐发展，疣状结节增大或溃疡扩大、加深，出现包皮紧张、变薄、发亮。肿块或溃疡边缘可露出包皮外口。进而癌肿穿破包皮，出现菜花状肿块或癌性溃疡，伴恶臭味分泌物。晚期肿瘤继续发展可侵犯整个阴茎和尿道海绵体，甚至浸润阴囊、阴囊内容物及耻骨前区组织。阴茎远段可因血液供应不良而坏死、脱落，局部疼痛难忍。浸润尿道海绵体后出现排尿疼痛、不畅甚至尿潴留或尿瘘。

    4.腹股沟淋巴结肿大，可能系癌肿侵犯，亦可为炎症反应。

    5.有远处转移时可出现转移部位的相应症状和全身消瘦、贫血、食欲不振等症状。

鉴别诊断：

    1.阴茎梅毒  阴茎头部及包皮处无痛性溃疡，肉芽呈紫红色，边缘高起发硬，与阴茎癌早期表现相似。但有冶游史，血清梅毒螺旋体血凝试验(teponema pallidum hemoagglutination)TPHA试验阳性，溃疡分泌物暗视野检查可以查到梅毒螺旋体。

    2.阴茎结核  病变多位于阴茎头、系带和尿道外口处。约2/3开始即为溃疡，边缘清楚，溃疡底覆有一层干酪坏死组织，其下为新鲜肉芽组织。约1/3开始为结核结节，逐渐发展成为溃疡，部分可形成瘘管。若病变累及阴茎海绵体并发生纤维瘢痕可使阴茎弯曲。分泌物涂片、培养或动物接种，检出结核杆菌或局部活组织检查为结核病变。

    3.阴茎阿米巴病  阴茎头部溃疡，表面出血，有分泌物，可误认为阴茎癌早期。但溃疡渗出物及局部活组织检查可以发现阿米巴原虫及阿米巴包囊。

    4.软性下疳  本病病原体为杜克雷链杆菌，经不洁性交感染。常发生于阴茎头或会阴部，开始为小红色丘疹，继而变为脓疮，扩大、破溃，形成卵圆形或圆形溃疡，深浅不一，有轻度触痛，严重者发生阴茎坏死。腹股沟淋巴结可肿大、疼痛、化脓、溃破。杜克雷菌苗皮肤试验阳性，分泌物直接涂片或培养可检出杜克雷菌。

    5.凯腊增殖性红斑  阴茎头及包皮处有界限明显的深红色的圆形片状的斑块，亦有硬结或溃疡者，常误认为是阴茎癌的癌前期病变，但病理学检查表现为表皮棘层细胞不良型增生，真皮内有淋巴细胞浸润。

    6.阴茎博温病  为阴茎头部鳞状丘疹斑或红色鳞屑斑，界限清楚，或有浅表溃疡与阴茎癌早期不易鉴别。应用连续切片的病理组织学检查，位于表皮内时期的鳞状细胞癌为博温病，癌细胞侵入真皮，则为阴茎鳞状上皮癌。

    7.阴茎角化症  阴茎角化症的早期阴茎头部出现硬结，逐渐高起长大脱屑，但不破溃。病理组织学检查可见乳头状鳞状上皮细胞团块，有许多棘细胞，基膜肥厚。

    8.阴茎尖锐湿疣  阴茎冠状沟处病毒感染后引起上皮细胞增生的瘤样病变，可形成溃疡，与阴茎癌早期相混淆。但病理组织学检查可见上皮呈乳头状增生，表皮向下延伸，棘细胞层增厚，有多数核分裂。但没有细胞的不典型性和多形性生长，更没有浸润性生长。

治疗：阴茎癌应在病理证实后才开始治疗，以避免病人不必要的痛苦和精神创伤。制订治疗方案须以组织学类型、病理分级、临床分期和病人全身情况为依据。

    1.手术治疗  包括原发癌肿的手术和腹股沟淋巴结的手术。

    (1)阴茎局部切除术：阴茎癌呈浸润性生长，局部切除复发率高达25%～45%，须慎重选用。仅适用于：①局限于包皮的癌肿，可单纯施行包皮环切术；②位于阴茎头的外生疣块型癌肿，直径0.7cm以内，未浸润阴茎海绵体者；③疣状癌位于阴茎头，基底不超过阴茎头半径者。切除范围应距癌肿边缘0.5cm，深部切至阴茎海绵体。切除标本须经全面病理检查，尤其是边缘，若切除不彻底须改行阴茎部分切除术。施行局部切除术的病人，必须定期随访。

    (2)阴茎部分切除术：治疗阴茎癌原发灶效果肯定，最为常用。适用于：①位于阴茎头、包皮、冠状沟及阴茎体远端的Ⅰ-Ⅱ期阴茎癌；②侵及阴茎体的Ⅲ期阴茎癌，距肿瘤近缘2cm切除后阴茎海绵体残留3cm以上者；若年轻病人，阴茎海绵体残留2.5cm者也可施行阴茎部分切除术，但需切除大部分阴囊，并用阴囊皮肤行阴茎尿道成形术。

    (3)阴茎全切除术加尿道会阴部造口术：适用于：①癌肿较大、侵及阴茎体，癌肿近端正常阴茎海绵体不足3cm者；②组织学Ⅲ-Ⅳ级的内生浸润型癌肿；③阴茎部分切除术后残端复发者；④临床Ⅲ-Ⅳ期，阴茎根部浸润不明显者；⑤尿道受累出现排尿不畅、梗阻或并发尿道瘘者；⑥阴茎体部癌肿，大部分恶性程度高，即使癌肿较小，也宜行阴茎全切除术。切除范围：紧贴耻骨上支切断阴茎海绵体脚，切除全部阴茎海绵体、阴茎皮肤和阴茎根部周围软组织。

    (4)腹股沟淋巴结清扫术：阴茎癌首先经淋巴转移至腹股沟淋巴结，腹股沟淋巴结的正确处理为提高治愈率的一个关键。但应灵活掌握手术的适应证、手术时间和手术范围。

    腹股沟淋巴结清扫术宜分期进行，最好于阴茎原发癌肿切除后2～3周施行。在此期间应用抗生素可减少或避免伤口感染。仅少数局部感染不重者可一期施行手术。

    2.放射治疗  阴茎癌放射治疗有保持阴茎完整、病人痛苦小等优点。放射治疗的指征是：①原发性癌肿位于阴茎头部，直径＜2cm，无腹股沟淋巴结转移者；②癌肿为外生疣块型，浸润阴茎筋膜浅层；③组织学癌细胞分化较低的癌肿对放射治疗敏感；④年轻病人，尤其是拒绝手术治疗者；⑤有腹股沟淋巴结转移者，手术前、后放射治疗可提高治愈率；⑥晚期病人可缓解症状，延长寿命。阴茎癌的放射治疗应根据癌肿的大小和浸润的程度选用不同能量的常规X线治疗：腹股沟淋巴结转移用⁶⁰Co治疗，一般作预防性照射；阴茎照射范围视病灶大小而定，一般要超出病灶1～2cm，行部分或全阴茎照射。腹股沟的照射要包括区域淋巴结，照射剂量为60Gy(6周内30次)。放射治疗的5年生存率：Ⅰ、Ⅱ期病例可达100%，Ⅲ期病例降为31%。

    放射治疗的注意事项：①应先行包皮环切术完全显露病变，待伤口愈合后开始；②放疗开始后4～6个月禁止性交；③放射总剂量不能少于45Gy。④常见并发症有尿道狭窄、局部皮肤水肿、糜烂、坏死、阴茎萎缩、癌肿复发等。

    3.化学药物治疗  化学药物疗法适用于晚期不能手术的病例。以及配合手术和放射治疗。以往常用的抗癌药物有氟尿嘧啶和环磷酰胺等，但效果都不好，目前认为甲氨蝶呤、长春新碱和博来霉素联合应用效果较好，亦有人用顺铂治疗。

预后：阴茎癌的预后与肿瘤分期、治疗早晚、治疗方法，患者年龄及肿瘤恶性程度有关。一般肿瘤局限者的5年生存率可达70%～100%。若发展到晚期，特别是有区域淋巴结转移或远处转移时，5年生存率明显下降。Skinner等报道，无区域淋巴结转移者，总的5年生存率为75%；有区域淋巴结转移者，5年生存率仅20%。

预防：及时治疗包茎及包皮过长，注意局部清洁，对癌前病变给予适当治疗。